Rapportskjema Polyfon formidlingsstøtte

Sendes inn senest en måned etter arrangementet / produksjonen.

Tittel på formidlingsprosjekt / arrangement
Ansvarlig klyngedeltaker

Ansvarlig klyngedeltaker Bergen kommune Betanien sykehus Haugesund kommune Helse Bergen Helse Fonna Helse Førde Høgskulen på Vestlandet Kinn kommune Lillestrøm kommune NKS Olaviken alderspsykiatriske sykehus NORCE Norges musikkhøgskole Universitetet i Bergen, Griegakademiet USHT Vestland (Sogn og Fjorodane) Vestland fylkeskommune
Kontaktperson Kontaktperson Fornavn Etternavn
Årstall for tildeling av formidlingsstøtte
E-post
Telefon
Hva ble midlene brukt til? Kort beskrivelse
Hvordan bidro formidlingsprosjektet / arrangementet til å dekke behov i praksisfeltet?
ØKONOMI
TILDELINGSSUM kr Kroner . Øre
FØRTE UTGIFTER: Hvilke typer utgifter har støtten blitt brukt til?
(du haker bare av for aktuelle utgiftskategorier, helt ok å ikke hake av for alle)

FØRTE UTGIFTER: Hvilke typer utgifter har støtten blitt brukt til?
(du haker bare av for aktuelle utgiftskategorier, helt ok å ikke hake av for alle) Lønn / honorar Utstyr / produksjonsskostnader Arrangementskostnader / bevertning Reise Andre utgifter, spesifiser hvilken type utgifter:

For hver utgiftskategori du haker av for, vil det dukke opp et felt nedenfor der du skal skrive inn summen for den aktuelle kategorien.
Lønn / honorar kr Kroner . Øre
Utstyr / produksjonsskostnader kr Kroner . Øre
Arrangementskostnader / bevertning kr Kroner . Øre
Reise kr Kroner . Øre
Andre utgifter kr Kroner . Øre
SUM FØRTE UTGIFTER kr Kroner . Øre
Skjema summerer ikke automatisk, du må selv summere.
RESTSUM
NB! Dersom formidlingsstøtten ikke er brukt opp, skal restsum tilbakeføres til Polyfons grunnbudsjett. Polyfon sender da faktura til klyngedeltaker. kr Kroner . Øre
Dersom all støtte er brukt opp, skriv "0"
Har formidlingsstøtten blitt brukt i henhold til oppsatt budsjett? Beskriv eventuelle avvik.
Dato og underskrift
Dato for innsending av rapport Dato for innsending av rapport / MM / DD ÅÅÅÅ
Underskrift kontaktperson

Tegne eller Type

I understand this is a legal representation of my signature. Viske ut

Full Name

I understand this is a legal representation of my signature.

Rapportskjema Polyfon formidlingsstøtte

Rapportskjema Polyfon formidlingsstøtte

ØKONOMI

Dato og underskrift